Critica proiectului lege privind malpraxisul medical
21 octombrie 2013 | Mihai COSTACHE
In data de 1 octombrie 2013, a fost postat pe site-ul Ministerului Sanatatii proiectul Legii privind Raspunderea civila a personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice (denumita in continuare „legea malpraxisului”).
Asa cum am mai precizat cu ocazia unui articol anterior (poate fi gasit aici), speranta ca vom avea un proiect de lege fiabil si echitabil in privinta pacientilor-victime este pe cale sa ramana un simplu vis frumos.
Tin de la inceput sa spun ca sunt dezamagit de acest proiect de lege si cred ca nu va ajuta cu nimic pacientii sa isi obtina despagubirile mai rapid decat pana acum. Dimpotriva, proiectul de lege prevede o procedura administrativa (initial obligatorie dar acum vad ca a devenit facultativa) cu o durata de maxim 6 luni de zile si care prin modul in care aceasta se desfasoara si prin lipsa unor sanctiuni aplicabile in cazul nerespectarii legii de catre insesi unitatile medicale sau de catre personalul medical prefigureaza o ineficienta a legii intalnita deja in cazul legii 46/2003 asupra careia vom mai reveni.
Critica nr. 1 – lipsa autonomiei unitatilor medicale publice cu privire la gestionarea cazurilor de malpraxis
Cele mai multe cazuri de malpraxis intalnite de mine (nu cunosc sa fi existat un studiu pe aceasta tematica deci nu pot oferi date statistice) se intampla in unitatile medicale publice. Nu este in obiectul articolului sa tratez de ce se intampla acest lucru dar asa stau lucrurile in acest moment.
Daca se doreste cu adevarat o rapida despagubire a victimelor malpraxisului atunci trebuie lasata gestiunea cazurilor de malpraxis in sarcina unitatilor medicale. Acestea trebuie sa adopte o atitudine pro-pacient ce poate fi rezumata in sintagma „informeaza victima, recunoaste vinovatia si ofera o justa despagubire”.
Din practica va pot spune ca unitatile medicale publice adopta pur si simplu politica “silenzio stampa” neexistind nici cea mica reactie in cazurile in care sunt notificate despre existenta unor cazuri de malpraxis cu exceptia celor ce fac obiectul unor reportaje TV.
Managerii unitatilor medicale publice, aproape in toate cazurile, lasa medicii acuzati sa se descurce singuri asteptand pur si simplu sa fie citati ca parte resonsabila civilmente. Nu am observat nici o tendinta de a negocia cu pacientii macar in ideea de a mentine neatinsa reputatia unitatii medicale. Pur si simplu asteapta sa fie citate de catre Parchet in dosarele penale deschise la plangerile pacientilor si spera doar sa nu fie obligate la plata unor mari sume de bani.
Critica nr. 2 – eliminarea din aria raspunderii medicale a obligatiilor de rezultat
In mod traditional, incepand cu decizia pronuntata in cazul Mercier (decizia Curtii de Casatie franceze din 20 mai 1936), s-a admis faptul ca obligatia ce incumba personalului medical este o obligatie de mijloace.
O obligatie de mijloace inseamna ca debitorul acestei obligatii – in speta, personalul medical – trebuie sa puna in actiune toata priceperea sa pentru a obtine un anume rezultat dar fara sa se oblige la obtinerea a insusi rezultatului respectiv. In limbaj mai putin juridic, obligatia medicului de a trata o anume suferinta a pacientului se executa prin punerea in actiune a cunostintelor sale medicale cu maxima prudenta si promptitudine pentru a inlatura respectiva suferinta DAR nu se obliga la insasi vindecarea pacientului care poate sa nu survina in urma tratamentului medical prescris.
In noul proiect de lege, art. 634 alin. 2 va avea urmatorul continut: “In raport cu pacientul, obligatia medicului este una de diligenta de mijloace”.
Incerc sa fac abstractie de limbajul juridic deficitar avand in vedere faptul ca art 1481 NCC nu prevede sintagma “diligenta de mijloace”, ci doar “obligatia de mijloace” (iar in doctrina mai gasim sintagma “obligatie de diligenta”) si remarc faptul ca sunt excluse obligatiile de rezultat ce incumbau personalului medical chiar daca cu titlul de exceptie.
In contrapondere cu obligatia de diligenta, cea de rezultat consta in faptul ca debitorul obligatiei (in speta, personalul medical) promite procurarea unui rezultat determinat prin toate mijloacele. Lipsa atingerii acestui rezultat va angaja raspunderea civila a medicului.
Chiar daca cu titlu de exceptie, obligatiile de rezultat sunt admise atat de catre doctrina (J.Penneau “La responsabilitte du medicin”, 1996) cat si de catre jurisprudenta franceza prin multiplele decizii ale curtilor de apel din Paris si Lyon, de exemplu.
Ca sa exemplific riscul unei asemenea prevederi legale am sa enumar cateva proceduri medicale considerate in practica judiciara ca fiind “ obligatii de rezultat”:
(i) chirurgul care s-a angajat sa efectueze o procedura medicala determinata in ceea ce priveste tipul generic al interventiei (amputatia de gamba, gastrectomie, histerectomie, pneumectomie);
(ii) medicul chirurg care s-a obligat sa faca o operatie estetica si care promite un rezultat geometric, sustinut si de catre o schita analizata si aprobata in prealabil de catre pacient in conditiile in care operatia este facuta in afara oricarui context terapeutic, cu scopuri exclusiv estetice.
In concluzie, in cazurile asemanatoare celor de mai sus medicul nu poate fi tinut raspunzator daca rezultatul nu este cel dorit de catre pacient si atat timp cat nu se poate face dovada unui comportament profesional neglijent, inadecvat sau incompetent in exercitarea actului medical, inferior unor standarde profesionale de pregatire si pricepere acceptate de comunitatea medicala nationala si/sau internationala atunci nu suntem in prezenta unui caz de malpraxis medical. Iar aceasta proba trebuie sa o produca pacientul ceea ce este costisitor avand in vedere extrema specializare a ariei de practica a malpraxisului medical.
Critica nr. 3 – mentinerea principiului proportionalitatii raspunderii individuale in cazul echipelor medicale
Art. 643 alin. 1 din proiectul de lege are urmatorul continut: “Toate persoanele implicate in actul medical vor raspunde proportional cu gradul de vinovatie al fiecareia”
In esenta, dispozitia mentionata este corecta – fiecare va raspunde pentru fapta proprie. Dar la o analiza mai atenta consider ca acest articol ar fi trebuit completat cu o dispozitie speciala similara cu cea a raspunderii comitentului pentru fapta prepusului in ideea de protectie a victimelor in cazul echipelor medicale.
Un caz special de malpraxis medical este acela ce se survine in interiorul salilor de operatii unde procedura medicala este savarsita de catre o echipa medicala formata din medici de specializari diferite, asistente, stagiari, etc in functie de specificul acesteia.
Astazi, in cazurile gestionate de mine cel putin, probarea raspunderii fiecarui membru al echipei medicale este o adevarata “probatio diabolica” deoarece starea de fapt este cunoscuta exclusiv de catre personalul medical ce a operat.
Nu trebuie uitat nici faptul ca Fisele Operatorii sunt intocmite la un interval de timp suficient de mare dupa finalizarea operatiei incat sa poata “acoperi” orice posibile erori medicale. Iar atunci cand eroarea medicala este destul de grava incat sa aiba capacitatea de a atrage raspunderea mai multor medici, atunci fiti siguri ca va exista complicitatea necesara semnarii unor fise operatorii “cosmetizate” care sa poata inlatura raspunderea civila / penala.
In alte tari, aceste situatii au fost rezolvate prin doctrina “ captain of the ship” iar esenta acestei constructii juridice este foarte simpla: medicul care este desemnat sef al echipei chirurgicale si care are dreptul sa isi aleaga colegii / asistentii care sa-l asiste in efectuarea operatiei are intreaga raspundere civila fata de pacient referitoare la desfasurarea procedurii medicale conform cu standardul medical. Orice victima isi va acoperi prejudiciul suferit prin chemarea in judecata a sefului echipei medicale, a unitatii medicale si a asiguratorului acestora urmind ca, ulterior, unitatea medicala sa isi desfasoare cercetarile sale interne pentru stabilirea responsabilitatii individuale.
Critica nr. 4 – inlaturarea nejustificata a raspunderii medicilor in cazul infectiilor nozocomiale
Dispozitiile art.652 lit.b din proiectul de lege prevad ca personalul medical nu raspunde pentru infectiile nozocomiale in ideea in care raspunderea civila revine in exclusivitate unitatilor medicale conform art. 653 lit. a din acelasi proiect.
Prin definitie, infectia nozocomiala este o infectie contractata in unitatile sanitare cu paturi, care se refea la orice boala infectioasa ce poate fi recunoscuta clinic / microbiologic si pentru care exista dovada epidemiologica a contractarii in timpul spitalizarii.
Jurisprudenta franceza a statuat in mod constant existenta unei obligatii de rezultat in sarcina personalului medical si anume obligatia de securitate; mai mult, aceasta obligatie incumba inclusiv medicului care practica cu titlu liberal in cadrul cabinetului sau.
Inlaturarea unei asemenea raspunderi este cu atat mai bizara cu cat in cuprinsul Ordinului MS nr.916/2006 se prevad o suita de obligatii in sarcina personalului medical (raportate la obligatiile de serviciu a fiecarei categorii de personal) incluzind organizarea serviciului medical, folosirea corecta a tehnicii medicale, supravegherea bolnavului, etc.
Se poate sustine ca este suficienta raspunderea unitatii medicale, aceasta fiind mai solvabila decat personalul medical iar victima este mult mai protejata sub acest aspect. Punctul de vedere este corect dar parerea mea este ca efectul imediat consta in aparitia unor neglijente din partea personalului medical stiindu-se la adapost de orice angajare a raspunderii sale fata de pacient sub aspectul protejarii acestuia de infectiile nosocomiale.
Critica nr. 5 – ineficienta procedurii prealabile
Ideea de a insera o procedura prealabila in cadrul careia sa se poata intilni si negocia medicul, unitatea medicala, asiguratorul si pacientul este o idee foarte buna si – aparent – in favoarea tuturor partilor implicate. Dar de la idee la legiferarea sa drumul este lung si plin de gropi.
In primul rand, procedura nu face nici o diferentiere intre cazurile de malpraxis ce produc decesul pacientului si cele care produc doar vatamari corporale.
Art. 673 din proiectul de lege prevede ca “persoana care considera ca a fost prejudiciata…” ceea ce indica faptul ca si urmasii pacientului-decedat in urma unui malpraxis medical pot incepe o asemenea procedura.
Avand in vedere ca discutam de o posibila ucidere din culpa – daca pacientul a decedat – atunci asistam la o premiera in legislatia romaneasca: este pentru prima data cand partile pot negocia raspunderea penala pentru infractiuni contra vietii.
De ce spun asta? Pentru ca in cazul in care partile cad de acord asupra despagubirilor, organele de cercetare penala nu vor fi niciodata sesizate cu privire la infractiunea de ucidere din culpa. Art 681 alin.2 din proiectul de lege prevede in mod expres ca incheierea tranzactiei are drept efect “se stinge raspunderea juridica a medicului sau/si a furnizorului de servicii medicale , INDIFERENT de natura ei ….” ceea ce ne face sa credem ca legiuitorul nu a avut nici o intentie de a exclude raspunderea penala.
Dar in acest caz, putem discuta de un nou caz de inlaturare a raspunderii penale pe langa cele prevazute de catre art. 153 si urm. CP?
Procedura amiabila confera nenumarate posibilitati de hartuire a pacientului una dintre ele fiind prevazuta la art. 673 alin. 5 care prevede ca pacientul trebuie sa se prezinte la expertize de specialitate la solicitarea furnizorului de servicii medicale.
Desi dispozitia legala isi are logica ei in cadrul investigarii unei reclamatii totusi ea este destul de imprecisa ca sa dea nastere la abuzuri: nu se limiteaza in timp sau ca numar expertizele medicale la care pacientul este obligat sa se prezinte; nu se precizeaza la ce institutii se fac aceste expertize (ne limitam doar la institutiile medico-legale sau se poate apela la alte unitati, inclusiv la spitalul unde lucreaza chiar doctorul acuzat de malpraxis); cine suporta cheltuiala acestor expertize atat ca si costuri de efectuare cat si ca si costuri de deplasare a pacientului; ce se intampla daca pacientul nu este deplasabil; etc.
Cu toate ca procedura amiabila se doreste a fi o procedura de scurta durata iar termenele prevazute pentru desfasurarea acesteia sunt rezonabil de scurte, lipsa unor sanctiuni pentru nerespectarea acestora va avea drept efect o ineficienta crasa a procedurii. In practica, chiar unitatile medicale publice nu respecta dispozitiile legii 46/2003 cu privire la eliberarea documentelor medicale catre pacienti in acele cazuri in care au o suspiciune de malpraxis. Si asta pentru simplul fapt ca legea nu prevede sanctiuni pentru incalcarea acestui drept al pacientului, singurul remediu ramanind calea instantelor de judecata ceea ce inseamna costuri de timp si bani.
Mai mult, procedura amiabila depinde in mare masura de cooperarea medicului si unitatii medicale cu pacientul, asiguratorul si expertii alesi pentru a se intocmi raportul de expertiza. Iar acest lucru nu este deloc linistitor cand practica ne demonstreaza exact contrariul.
O solutie simpla ar fi fost sanctionarea celor vinovati de nerespectarea termenelor legale printr-o prevedere legala asemanatoare cu cea care sanctioneaza cu pedeapsa inchisorii administratorii firmelor insolvente ce nu predau actele contabile catre administratorii judiciari.
O alta problema consta in modul de numire a expertilor medicali si de natura juridica a raportului ce urmeaza a fi intocmit de catre expertii ales de comun acord sau prin tragerea la sorti.
Tot din practica vedem faptul ca sistemul medical este un sistem piramidal in care cei cu grade profesionale inferioare au nevoie de bunavointa celor din partea superioara a sistemului pentru a putea promova diferitele examene, doctorate, masterate, etc. In acest caz, ne intrebam in ce masura un expert medical ce urmeaza a promova un examen de grad profesional va acuza de malpraxis un profesor universitar sau un conducator de doctorat?
In al doilea rand, expertii medicali vor fi platiti de catre asigurator fiind de prezumat ca pacientul nu va putea achita decat o mica parte din onorariul final al acestuia, restul fiind acoperit de catre asigurator. Si atunci cum putem crede ca acest expert, chiar si numit prin tragere la sorti, va pronunta un verdict de malpraxis cand stie ca cel care ii plateste onorariul va fi obligat la plata unor daune de zeci de mii de euro? Putin probabil.
In privinta raportului intocmit de catre expertii din Lista nationala de experti medicali nu este lamurit aspectul fortei sale probante in cazul unor litigii ulterioare (daca procedura amiabila esueaza). In acest moment, singura proba utila, pertinanta si concludenta este expertiza medico-legala intocmita in conformitate cu Ordinul 1134/2000. Si atunci nu intelegem de ce este necesara un alt raport intocmit de catre experti cand se poate folosi la fel de bine sistemul institutelor medico-legale si expertii existenti avand in vedere indelungata lor experienta. Mai mult, ar fi fost mult mai utila modificarea normelor de functionare a institutelor de medicinia legala astfel incat acesti experti sa poata intocmi aceste rapoarte contra unui onorariu perceput ca si liber-profesionisti.
Concluzii
Proiectul de modificare a legii 95/2006 nu aduce imbunatatiri situatiei pacientilor victime ale malpraxisului medical in sensul in care nu diminueaza durata obtinerii daunelor interese si nici nu simplifica procedura de solutionare a cazurilor.
O adevarata imbunatatire a procedurilor de despagubire a pacientilor ar trebui sa fie simpla, ieftina si sa nu confere ocazia de a hartui la nesfirsit victimele.
1. ar fi fost utile diminuari sau plafonari ale taxelor de timbru aferente actiunilor in pretentii ce au drept obiect repararea prejudiciilor provocate de malpraxisul medical avand in vedere ca miza acestora este cu mult mai importanta decat a litigiilor de munca pentru care deja nu se percep asemenea taxe; o asemenea protectie ar determina asiguratorii si medicii sa nu isi mai intemeieze atitudinea din cadrul negocierilor pe speranta ca pacientul nu are bani pentru a initia o actiune in justitie.
2. expertiza din cadrul procedurii prealabila ar putea fi efectuata doar de catre institutele de medicina legala; acestea ar putea fi utilizate si in litigiul ulterior astfel incat procesele nu ar mai dura la fel de mult avand in vedere ca probatoriul este deja administrat;
3. infiintarea unei liste publice cu experti medici legisti ( la fel ca in cazul avocatilor sau mediatorilor) care doresc sa asiste parti interesate in cadrul expertizelor astfel incat sa poata fi contactati in mod liber de catre pacienti?
4. introducerea unor sanctiuni drastice (inclusiv penale) pentru nerespectarea termenelor legale prevazute de lege; de ce in cadrul procedurii insolventei se poate prevede inchisoare pentru nepredarea unor hirtii iar in cazuri in care avem de-a face cu vatamari corporale grave nu se prevede nici macar o amenda? Este mai importanta hirtia decat corpul uman?
5. permiterea unui acces public la o baza de date privind politele de asigurare pentur a cunoaste daca medicul ce trateaza un pacient are polita de asigurare valabila, ce valoare are respectiva polita precum si identitatea asiguratorului. De ce in cazul masinilor putem avea acces la aceste date (a se vedea baza de date) dar in cazuri mult mai grave nu exista o asemenea posibilitate?
Estimez ca efectul noilor modificari va consta intr-o marire a numarului de plingeri penale in detrimentul litigiilor civile pentru acele cazuri in care negocierea directa pacient – medic/unitate medicala nu va avea o finalitate agreata de ambele parti.
Si aceasta pentru simplul fapt ca gratuitatea procedurilor penale este un element prin el insusi destul de seducator ca victimele sa aleaga aceasta cale, in detrimentul procedurii amiabile.
Iar intentiile medicilor/asiguratorilor de a ingreuna drumul pacientilor catre obtinerea daunelor interese se vor intorce impotriva lor: vor sta mai mult pe la parchet decat in salile de operatie. Isi vor cheltui banii pe avocati in loc sa isi achizitioneze tratate medicale.
Mihai COSTACHE
avocat
- Flux integral: www.juridice.ro/feed
- Flux secţiuni: www.juridice.ro/*url-sectiune*/feed
Pentru suport tehnic contactaţi-ne: tehnic@juridice.ro
