Către o definiție a actului medical. Privire specială asupra chirurgiei plastice, estetice

Doru Costea

Pentru ca activitatea în specialitatea chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă să poată fi desfășurată în condiții care să excludă incompetența, sau, mai rău, impostura, sunt necesare:

A. Consolidarea juridică a identității profesionale a specialității, posibilă doar prin definirea actului medical, astfel încât să poată fi, fără echivoc, identificată ca arie de competență, cu excluderea oricărui act medical în afara specialității.

Deși există un contur de identitate a actului medical în specialitate, rezultat din interpretarea textelor de lege în domeniu, acesta trebuie definit și inclus – în terminis – în Legea Sănătății și corelat cu sancțiuni explicite, administrative, civile sau penale, după caz.

Importanța definirii actului medical stă în aceea că elementele constitutive ale acestei definiții articulează și delimitează juridic aria competențelor medicale, cu consecința excluderii oricărui act efectuat în afara lor.

Actul medical este definit în literatura de specialitate[1] din perspectiva a 4 elemente constitutive:

1. autorul (medicul);

2. specialitatea;

3. tehnica;

i) proceduri agreate;

ii) instrumentar adecvat/certificat;

iii) locație certificată conform legii;

4. scopul;

Astfel, în privința autorului actului medical, acesta trebuie să fie în mod necesar un medic specialist ce acționează în limitele domeniului său de specialitate.

Până la acest moment, actul medical efectuat cu respectarea specialității profesionale, rezultă doar din interpretarea logică a unor texte de lege, astfel:

Potrivit art. 386 din Legea nr. 95/2006 „profesia de medic se exercită în România cu titlul profesional corespunzător calificării profesionale însușite, după cum urmează:

a) medic de medicină generală pentru medicii care întrunesc condițiile prevăzute la art. 64 lit. d);

b) medic specialist în una dintre specialitățile clinice sau paraclinice prevăzute de Nomenclatorul specialităților medicale, medico-dentare și farmaceutice pentru rețeaua de asistență medicală.

În Nomenclatorul de specialități medicale (astfel cum a fost modificat prin Ordinul Ministrului nr. 1109 din 6 Octombrie 2016) la domeniul medicină, categoria specialități clinice, grupa specialităților chirurgicale (I.1.2.) la punctul 40 este cuprinsă specializarea „chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă”).

Art. 386 alin. (1)^3 din Legea nr. 95/2006 „Medicii care nu îndeplinesc condițiile prevăzute la art. 64 lit. d) și care nu au dobândit un titlu de medic specialist în una din specialitățile medicale, clinice și paraclinice prevăzute de Nomenclatorul specialităților medicale (…) exercită profesia cu competențe limitate, sub îndrumarea și supravegherea unui medic (…) și respectiv a unui medic specialist cu drept de liberă practică (…)”.

Tot Legea Sănătății, la art. 653 alin. (4) stabilește răspunderea civilă și, după caz, penală (în măsura în care fapta constituie infracțiune), exercitarea profesiei cu depășirea limitelor competenței.

Prin urmare, dacă avem în vedere specialitatea chirurgie estetică, nu poate fi făcută nicio intervenție medicală, (un act medical) ce tinde la modificarea trăsăturilor/înfățișării umane, fără îndeplinirea unor condiții deosebit de restrictive:

I. Autorul intervenției trebuie să fie exclusiv un medic înscris în Colegiul Medicilor din România (denumit în cele ce urmează CMR);

II. Să aibă specialitatea cerută de lege (în cazul nostru, Nomenclatorul și curricula acestei specialități (document emis de către Ministerul Sănătății, în conformitate cu standardele europene);

III. Scopul intervenției (în specialitatea chirurgie estetică) să fie cel al modificării înfățișării/trăsăturilor persoanei;

IV. Dotările tehnice și locația în care se desfășoară, trebuie să fie autorizate prealabil și certificate ulterior – autorizația urmează a fi dată pe o perioadă de timp limitată (a se vedea aici reglementările din Legea Sănătății privind atribuțiile și responsabilitățile CMR și ale Direcției de Sănătate Publică);

V. Am adăuga la aceste exigențe și faptul că medicul specialist ce urmează să efectueze intervenția trebuie să fie asigurat în domeniul specialității. Este o condiție esențială prevăzută de Codul Sănătății din Franța, cu privire la care se arată că[2] „o acțiune profesională trebuie limitată la o asigurare profesională obligatorie”. De jure și de facto, medicul specialist poate realiza doar acele acte medicale pentru care este asigurat.

În România, Decizia nr. 16/2016 a Colegiului Medicilor din România modificată prin Decizia nr. 12/2017, art. 16 alin. (2) litera b) prevede că avizarea anuală a certificatului de membru al CMR trebuie să includă și o poliță de asigurare care să acopere actul medical „în specialitățile pentru care solicită avizarea”.

De altfel, această dispoziție există și în Legea nr. 95/2006 la art. 657 alin. (3): „specialitatea și competența profesională a asiguratului”.

B. Toate aceste exigențe operează în favoarea consolidării identității specialității chirurgiei estetice și sunt, în mod special, avute în vedere de doctrina și jurisprudența în materie.

Din acest punct de vedere am propune definirea chirurgiei estetice ca fiind actul medical (a se vedea definiția de mai sus de la punctul A) având drept scop modificarea trăsăturilor/a înfățișării umane, modificare solicitată și agreată de pacient.

Definiția astfel construită, vizând un „act medical”, corespunde tuturor standardelor juridice ale definiției generale a actului medical, în sensul în care:

– poate fi făcută numai de către un medic înscris în CMR, sau cu confirmările CMR;

– este specialist, conform Nomenclatorului de specialități și curriculei;

– are instrumentar și locație, certificate conform legii;

– are ca scop modificarea înfățișării corpului uman dintr-o perspectivă estetică, solicitată și agreată de către pacient;

– are asigurare profesională în specialitatea chirurgie estetică.

Avantajul unor asemenea exigențe este acela că, limitând atât de drastic aria competențelor, sunt excluse explicit intervențiile făcute de nespecialiști (incluzând aici și pe specialiștii din alte domenii).

Exigențele care limitează aria competențelor au o importantă hotărâtoare în privința răspunderii civile delictuale, pentru malpraxis, şi, în anumite circumstanțe, în materia ilicitului penal.

Astfel, cei care efectuează intervenţii de chirurgie estetică în afara competenţelor de specialitate pot fi de două categorii:

1. Persoane care nu sunt înscrise în Colegiul Medicilor din România şi care săvârşesc astfel infracţiunea de exercitare ilicită a unei profesii (art. 348 din Codul penal român);

2. Medici înscrişi în Colegiul Medicilor din România, dar care nu sunt specialişti în domeniul în care efectuează intervenţia.

În acest caz, nu putem vorbi despre exercitarea ilicită a unei profesii, dar Codul nostru penal pedepseşte cu închisoarea de la 2 la 7 ani potrivit art. 194 alin. (1) litera c) fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre următoarele consecinţe: (…) un prejudiciu estetic grav şi permanent (…).

De asemenea, art. 193 alin. (2) din Codul penal pedepseşte fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei persoane, a cărei gravitate este evaluată prin zile de îngrijiri medicale de cel mult 90 de zile (…).

În privinţa chirurgiei plastice (astfel cum este ea definită în Nomenclatorul de specialităţi medicale conform Ordinului MS. nr. 1 din 6 octombrie 2016 – punctul 40), actul medical de chirurgie plastică vizează exclusiv forma corpului uman (dimensiunea morfologică), trăsături, înfățișare.

Ea poate fi subdivizată în:

a) reparatorie; şi

b) estetică.

Chirurgia plastică reparatorie constă în readucerea corpului uman la o formă firească anatomic și recuperarea, în limitele posibile, a înfăţişării umane.

Chirurgia plastică estetică vizează (are ca scop) modificarea înfăţişării, a trăsăturilor umane, în conformitate cu exigenţele/opţiunile estetice ale pacientului, la solicitarea expresă a acestuia.

În consecinţă, ca bază de discuţii, trebuie să se pornească de la premisa că actul medical de chirurgie plastică are raţiuni, proceduri şi finalităţi esenţial diferite (deci este definibil prin scop).

Desigur, în medicina/chirurgia plastică dimensiunea patologică a actului nu este exclusă, dar ea nu ţine de esenţa actului medical, de scopul specific.

Simplificând, am putea spune că intervenţia pur estetică vizează un om clinic sănătos.

Patologia este o stare de fapt.

Estetica este o percepţie subiectivă cu privire la înfăţişare/trăsături/caracteristici ale corpului uman.

De aici şi gravitatea cu care instanţele sancţionează malpraxisul în materie de intervenţii chirurgicale pur estetice, considerând că există o disproporţie majoră între riscul intervenţiei şi scopul urmărit[3].

De aici importanţa exigenţelor privind solicitarea pacientului şi agrementul acestuia.

C. Elemente ce pot antrena răspunderea CMR, în cazul efectuării intervențiilor neautorizate (soldate cu daune/vătămări/prejudiciu estetic grav şi permanent)

Prin persoane neautorizate înţelegem:

– fie persoane care nu sunt medici; sau

– medici care şi-au depăşit aria de competenţă, aşa cum este stipulată ea în Nomenclator, lege şi curriculă.

Argumentele pot fi trase din privind atribuţiile CMR:

– art. 8 din Legea nr. 95/2006

(1) Modalităţile de implementare a principiilor de sănătate publică sunt: (…)

d) avizarea/autorizarea/notificarea activităţilor şi produselor cu impact asupra sănătăţii populaţiei;

– art. 379 din Legea nr. 95/2006

Monitorizarea şi controlul exercitării profesiei de medic se realizează de către COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA şi Ministerul Sănătăţii, denumite în continuare autorităţi competente române.

– art. 390 din Legea nr. 95/2006

(1) Medicii care întrunesc condiţiile prevăzute la art. 376 exercită profesia pe baza certificatului de membru al CMR, avizat anual pe baza asigurării de răspundere civilă, pentru greşeli în activitatea profesională, valabilă pentru anul respectiv. (…)

– art. 392 din Legea nr 95/2006

(…) (2) Procedura privind modalităţile şi condiţiile de verificare şi atestare a nivelului profesional se stabileşte de către Consiliul Naţional al CMR

– art. 412 din Legea nr 95/2006

(1) CMR este organism profesional, apolitic, fără scop lucrativ, de drept public, cu responsabilităţi delegate de autoritatea de stat, în domeniul autorizării, controlului şi supravegherii profesiei de medic ca profesie liberală, de practică publică autorizată.

(2) CMR are autonomie instituţională în domeniul său de competenţă, normativ şi jurisdicţional profesional şi îşi exercită atribuţiile fără posibilitatea vreunei imixtiuni.

 (3) Ministerul Sănătăţii urmăreşte modul de respectare a prevederilor legale în activitatea CMR.

– art. 414 din Legea nr 95/2006

(1) CMR are următoarele atribuţii:

a) asigură aplicarea regulamentelor şi normelor care organizează şi reglementează exercitarea profesiei de medic, indiferent de formă de exercitare şi de unitatea sanitară în care se desfăşoară. (…)

Toate textele juridice mai sus enunţate stabilesc competenţele CMR în privinţa modului de exercitare şi a calităţii actului medical, de, cităm „practică publică autorizată” a acestuia [art. 412 din Legea nr. 95/2006 alin. (1) teza finală].

O eventuală daună provocată unui pacient de către o persoană neautorizată sau de către un medic cu depăşirea competenţelor de specialitate, ar putea antrena şi răspunderea juridică a CMR, în situaţia în care se dovedeşte că nu a autorizat, controlat și supravegheat corespunzător, competenţele, ca şi asigurările specifice acestor competenţe (aşa cum o cere legea), într-un cuvânt: „practica publică autorizată” a profesiei de medic.

Putem evoca, în context, cazul clubului Colectiv, în care a fost antrenată răspunderea tuturor celor care nu au dat avizele legale sau le-au dat cu încălcarea standardelor impuse de lege.

Mutatis mutandis, argumentele se pot transfera şi asupra CMR, organism care trebuie să autorizeze, controleze și să supravegheze competentele şi calitatea actului medical, interesul acestei activităţi fiind unul de ordine publică.

Asupra acestor probleme a fost elaborat materialul de faţă.

[1] Rene Savatier, Traite de droit medical, Librairies techniques, Paris, 1956 şi Clement COUSIN, Vers une redefinition de l’acte medical, These pour le Doctorat en Droit, Universite  de Rennes, 2016
[2] Clement COUSIN, Vers une redefinition de l’acte medical, These pour le Doctorat en Droit, Universite  de Rennes, 2016
[3] Fruma Ioan, Responsabilitatea medicului, Ed. H. Welther, Sibiu, 1944, pag. 348-349.

Avocat dr. Doru Costea

Citeşte mai mult despre Colegiul Medicilor din Romania, Doru Costea! Pentru condiţiile de publicare pe JURIDICE.ro detalii aici.

Urmăriţi JURIDICE.ro şi pe LinkedIn  WhatsApp  Threads  Google News 

(P) JURIDICE.ro foloseşte şi recomandă SmartBill.