Analiza jurisprudenței CEDO privind refuzul tratamentului sau manoperelor medicale
24 februarie 2022 | Veronica DOBOZI
Veronica Dobozi
Dreptul de a refuza un tratament sau o manoperă medicală poate avea şi restricții, acestea fiind justificate, ca şi în cazul dreptului la respectul vieții private, de interesul societății. Contrabalansarea necesită însă o analiză de la caz la caz, în situația în care se invocă o încălcare.
În practica Curții Europene a Drepturilor Omului (“CEDO” sau “Curtea”), acest drept a fost analizat ca un aspect posibil al dreptului la integritate (art. 3 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului) şi a dreptului la respectul vieții private (art. 8 din CEDO).
Dreptul de a refuza un tratament medical sau o manoperă medicală (de exemplu, hrănirea forțată) care, aparent, din perspectiva medicului sau a echipei medicale, este un lucru favorabil pacientului, își găsește originea atât în dreptul de a nu fi supus torturii ori tratamentelor degradante sau inumane (art. 3 din CEDO), cât și în dreptul la respectul vieții private (art. 8 din CEDO). În anumite cazuri particulare, există chiar și o componentă protejată de art. 9 din CEDO (de exemplu, în cazul refuzului transfuziilor sanguine din motive religioase).
Când intră un tratament medical sau o manoperă medicală sub incidența art. 3 din CEDO? Chiar și cea mai ușoară formă de tratament interzis (în sens larg, nu în cel restrâns, de tratament medical) poate intra sub protecția art. 3 din CEDO. După cum a stabilit Curtea în cauza Danemarca, Norvegia, Suedia și Olanda împotriva Greciei[1]: “Tratarea sau pedepsirea unei persoane poate fi considerată degradantă dacă îl umilește în mod grosolan în fața altora sau dacă îl conduce la acțiuni împotriva voinței sau conștiinței sale”. Cheia protecției împotriva acestui gen de tratament pare a fi noțiunea de demnitate umană (specifică tratatelor internaționale și europene în domeniul biomedical)[2].
Demnitatea și umilința se exclud reciproc, deși ambele au limite atât de subiective, încât determinarea încălcării trebuie să țină seamă de toate aspectele particulare ale personalității unei persoane.
În cauza X împotriva Danemarcei[3], fosta Comisie a stabilit că tratamentul medical, cu caracter experimental și efectuat fără consimțământul persoanei implicate, poate fi considerat ca încălcând dispozițiile art. 3 din CEDO. În consecință, punctul de greutate al analizei se deplasează spre definirea noțiunii de tratament medical cu caracter experimental.
Mai întâi, să analizăm prima parte a noțiunii, respectiv ideea de ”tratament medical”. Pentru a se califica sub umbrela acestei definiții, o acțiune trebuie să îndeplinească două caracteristici: să fie efectuată de personal medical (eventual și în cadrul unei instituții cu profil medical) și să aibă drept scop, cel puțin declarat, ameliorarea sau vindecarea simptomelor unei afecțiuni, definite medical.
Din această perspectivă, de exemplu, experimentele medicale militare, de genul celor efectuate de medicii naziști asupra prizonierilor din lagăre sau experimentele asupra militarilor de la Porton Down, nu pot fi calificate drept “tratament medical”.
Conținutul experimental presupune, fără îndoială, ideea de noutate, descoperire, efectuarea de către știința medicală a unor pași pe o cărare nebătătorită încă. Toate experimentele științifice medicale se califică, teoretic, pentru acest caracter, dar aceasta nu înseamnă că sunt și tratamente medicale cu caracter experimental. În plus, termenul “experimental” sugerează, în general, că nu interesul pacientului este cel luat în considerare cu prioritate, ci interesul științei de a evolua (teoretic, în beneficiul celorlalți membri ai societății, care ar putea profita în viitor de noi tratamente sau metode de prevenție a unor boli, bazate pe informațiile obținute de pe urma acestor experimente).
În cauza Herczegfalvy[4], Curtea a decis că o măsură necesară din punct de vedere terapeutic nu poate fi privită ca fiind inumană sau degradantă. Necesitatea terapeutică trebuie dovedită însă într-un mod convingător, nu doar afirmată.
Mai mult, după cum a observat Curtea în cauza Glass împotriva Regatului Unit[5], chiar dacă un astfel de tratament medical pare a fi justificat din perspectivă medicală, nu înseamnă că medicul trebuie să presupună că pacientul (sau, în speță, reprezentantul legal al acestuia) va fi de acord cu aplicarea tratamentului, doar pentru că îl va prezenta ca fiind necesar, ci va trebui să prevadă că s-ar putea ivi o situație de conflict și să o preîntâmpine (de exemplu, prin apelarea la o instanță, din timp, care să hotărască în interesul pacientului minor).
Totodată, pentru a nu fi considerat degradant, tratamentul sau manopera medicală trebuie să conserve scopul terapeutic specific oricărui act medical, iar nu să urmărească alte scopuri (de exemplu, obținerea de probe din stomacul unei persoane deținute care a ingerat un săculeț de cocaină).[6]
S-ar părea, din jurisprudența de până acum a Curții, că cel puțin sub aspectul protecției conferite de art. 3 din CEDO, tratamentele medicale sau manoperele medicale efectuate asupra unor persoane care nu sunt în stare de conștiență, deci nu ar putea aprecia asupra încălcării demnității lor, nu s-ar califica pentru a fi considerate tratamente degradante în sensul CEDO. Această interpretare credem că este totuși contrazisă de însăși scopul CEDO, afirmat în preambul, respectiv acela de a aplica universal și efectiv drepturile enunțate. Or, din această perspectivă, legitimarea încălcării unui drept, doar pentru că cel al cărui drept este încălcat nu este conștient ca să-i perceapă dimensiunea negativă, nu este compatibilă cu acest scop generos declarat.
Din perspectiva art. 8, respectul pentru viața privată, dreptul de a refuza un tratament medical sau o manoperă medicală intră în definirea activă a acestui “respect”. După cum corect s-a observat în doctrină, Curtea nu percepe dreptul prevăzut de art. 8 din CEDO în perspectiva sa negativă, în sensul unui drept de „a fi lăsat în pace”[7], ci mai degrabă în dimensiunea sa pozitivă, în sensul de a fi susținut în dreptul de a face propriile alegeri.[8]
Pornind de la hotărârea X și Y împotriva Olandei[9](par. 22), în care a stabilit că noțiunea de “viață privată” din cuprinsul art. 8 acoperă integritatea fizică a unei persoane, Curtea a continuat în demersul său de analiză a pericolului reprezentat de tratamentele medicale experimentale, stabilind în hotărârea din cauza Hristozov și alții împotriva Bulgariei[10] că, interesul public de a-i proteja pe ceilalți de riscul medicinei experimentale prevalează față de interesul reclamanților de a încerca un medicament experimental pentru o boală incurabilă.
În privința gravității efectelor tratamentului, pentru a fi considerat o încălcare a art. 8, Comisia a stabilit în cauza X împotriva Austriei[11], că o intervenție medicală obligatorie, chiar dacă este de o importanță minoră, trebuie să fie considerată o ingerință în dreptul la respectul vieții private.
Firește, spre deosebire de art. 3, art. 8 permite restricții. După cum am arătat anterior, unele restricții provin din soluționarea conflictului de interese, cele publice (ale societății) cu cele private (ale reclamantului sau reclamanților). Altele se referă la consimțământul informat, sau mai precis, la refuzul informat, deoarece informarea este doar o etapă a obținerii consimțământului la un tratament medical sau o manoperă medicală, putând fi urmată de acceptarea sau de refuzul celor propuse în informare.
Astfel, refuzul, ca și consimțământul, trebuie să fie exprimat de o persoană ce are capacitatea de a lua decizii. În situația unui bolnav mintal, validitatea deciziei de a refuza un tratament medical obișnuit poate fi pusă la îndoială, cu atât mai mult cu cât refuzul tratamentului a condus la moartea pacientului[12].
Pe de altă parte, această limitare deschide ea însăși calea spre abuzuri. Deși este nelegal să impui unui pacient un tratament sau o manoperă medicală fără a avea consimțământul – informat – al acestuia, dacă refuzul său la un tratament sau manoperă obișnuită este considerat irațional, protecția acestei garanții dispare, deoarece pacientul este considerat a fi lipsit de capacitatea de a decide. Mai mult, stabilirea caracterului rațional sau irațional al refuzului și, în general, a capacității de a decide asupra propriei persoane în privința tratamentului medical, este apanajul celor care tratează un pacient, or aceștia vor avea tendința de a submina evaluarea corectă a capacității pacientului de a alege, atât dintr-un paternalism medical ce derivă din autoritatea auto-asumată a medicului, cât și din tendința de a evita o eventuală responsabilitate, angajată pentru neîndeplinirea corespunzătoare a obligației de îngrijire medicală.
De asemenea, Curtea a stabilit că transformarea, din punct de vedere al diagnosticului medical, a unei suferințe fizice într-o tulburare psihică, urmată de internarea involuntară și fără posibilitatea de apel la o instanță a reclamantei, constituie un tratament degradant în sensul art. 3 din CEDO, deoarece o tulburare psihică, prin ea însăși, nu dă dreptul medicului de a suplini viața bolnavului cu propria sa decizie în privința tratamentului ce urmează a fi aplicat, nici nu exclude posibilitatea pacientului de a refuza acel tratament, atât timp cât nu există riscul de a se vătăma pe sine sau pe alții[13].
Pe de altă parte, suplinirea consimțământului informat printr-o prevedere a legii – de exemplu, prezumția că în lipsa unui refuz manifestat expres și în scris, orice persoană este de acord să i se preleveze organele în caz de deces – nu reprezintă o soluție a menționatului conflict între interesele societății și cele private. In plus, nu se poate sustrage analizei aplicării criteriilor stabilite de art. 8 CEDO. Hotărârea Curții din cauza Petrova împotriva Letoniei[14] a scos în evidență cum aplicarea în practică a unor astfel de legi, care în teorie sunt justificate de scopul generos al salvării de vieți prin transplant – aspect de a cărui esență este rapiditatea luării unor decizii – conduc aproape sigur la abuzuri, și în orice caz la încălcarea dreptului la respectul vieții private, dacă nu există reguli clare și un sistem coerent care să facă efectiv refuzul prelevării, fie exprimat în timpul vieții de către cel decedat, fie de rudele sale apropiate, imediat după moartea sa.
În final, stabilirea limitei de demarcație între refuzul tratamentului sau manoperei medicale, ca o manifestare a autonomiei personale, și cel determinat de o tulburare psihică, nu trebuie să rămână în totalitate în competența medicilor, dar nici să treacă cu totul în competența juriștilor. În viziunea Curții, ideală este situația în care medicii permit pacientului să le conteste deciziile în cadrul sistemului judiciar, sau chiar ei se adresează acestuia pentru confirmarea propriilor decizii.
Refuzul unui tratament sau a unei manopere medicale poate fi justificat de motive foarte diferite.
De exemplu, persoana în cauză poate avea convingerea că se va vindeca de la sine ori folosind alte metode, neconvenționale, poate să nu aibă încredere în procedura propusă ori în medic, sau să nu accepte riscurile inerente oricărei intervenții medicale – care trebuie aduse la cunoștința pacientului. Or, poate acesta își dorește să moară, aspect care se înscrie, de asemenea, în noțiunea de autonomie personală. Dacă însă refuzul este justificat de convingerea religioasă a acestuia, atunci poate fi vorba de o încălcare a articolului 9 din CEDO, în măsura în care refuzul pacientului nu este respectat.
Poate fi refuzul tratamentului o manifestare religioasă în sensul acoperit de art. 9 din CEDO? Fosta Comisie a stabilit în cauza Arrowsmith împotriva Regatului Unit[15] că termenul de practică religioasă nu se referă la orice act care este motivat sau influențat de o religie.
Această problemă a fost abordată indirect și în cauza Hoffmann împotriva Austriei[16], în care reclamanta s-a plâns de încălcarea art. 8 din CEDO, urmare a refuzului autorităților de a-i acorda custodia copilului său. Decizia autorităților s-a sprijinit în mod manifest pe apartenența reclamantei la cultul Martorii lui Iehova, apreciind că refuzul transfuziilor sanguine, corespunzătoare convingerilor religioase ale acestui cult, ar fi putut afecta sănătatea copilului. Curtea a admis, în hotărârea sa, că opoziția reclamantei față de transfuziile sanguine este o consecință directă a convingerilor sale religioase. Chiar dacă nu s-a indicat în mod direct o încălcare a art. 9 (pentru că nu s-a cerut de reclamantă acest capăt de cerere), Curtea a stabilit că există în cauză o încălcare a art. 8 coroborat cu art. 14 din CEDO, deoarece scopul legitim al protejării sănătății copilului trebuia atins prin mijloace proporționale, iar nu prin negarea dreptului la custodie.
[1] Decizia din 31 mai 1968, cererile nr. 3321/67, 3322/67, 3323/67 și 3344/67.
[2]Elizabeth Wicks, The right to refuse medical treatment under The European Convention on Human Rights, Medical Law Review, 9, 2001, p. 22, pp. 17-40.
[3] Decizia din 2 martie 1983, cererea nr. 9974/82.
[4] Hotărârea din 24 septembrie 1992, cauza Herczegfalvy împotriva Austriei, cererea nr. 10533/83.
[5] Hotărârea din 9 martie 2004, cauza Glass împotriva Regatului Unit, cererea nr. 61827/00.
[6] Hotărârea din 7 octombrie 2008, cauza Bogumil împotriva Portugaliei, cererea nr. 35228/03.
[7] Harris, O’Boyle și Warbrick, Law of the European Convention of Human Rights, Ed. Butterworths, 1995, p. 303.
[8] Elizabeth Wicks, op. cit., p.25.
[9] Hotărârea din 26 martie 1985, cauza X și Y împotriva Olandei, cererea nr. 8978/80.
[10] Hotărârea din 13 noiembrie 2012, cauza Hristozov și alții împotriva Bulgariei, cererile nr. 47039/11 și 358/12.
[11] Decizia Comisiei din 13 decembrie 1978, cauza X împotriva Austriei, cererea nr. 8278/78.
[12] Hotărârea din 5 decembrie 2013, cauza Arskava împotriva Ucrainei, cererea nr. 45076/05.
[13] Hotărârea din 19 februarie 2015, cauza M.S. împotriva Croației, cererea nr. 75450/12.
[14] Hotărârea din 24 iunie 2014, cauza Petrova împotriva Letoniei, cererea nr. 4605/05.
[15] Decizia Comisiei din 16 mai 1977, cauza Arrowsmith împotriva Regatului Unit, cererea nr. 7050/75.
[16] Hotărârea din 23 iunie 1993, cauza Hoffman împotriva Austriei, cererea nr. 12875/87.
Avocat Veronica Dobozi, Partner STOICA & Asociaţii
