Cristian Adrian Stan: Cea mai mare parte a activităţii medico-legale este ocupată de cazurile de malpraxis

Laura Davidescu

Cristian Adrian Stan

Prof. dr. Cristian Stan este medic primar și expert medico-legal la Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici”. Puternic impresionat de viaţa și cariera fraţilor Minovici chiar din adolescenţă, când a fost fascinat de cartea „În slujba vieţii și a adevărului”, de Paul Ștefănescu, absolventul de medicină Cristian Stan a ales la rezidenţiat, în 1995, specialitatea Medicină Legală fără să pregete. În plus, cochetase și cu ideea de a deveni avocat, așa că specialitatea aleasă i-a dat satisfacţia de a îmbina medicina și dreptul în numeroase cazuri de-a lungul carierei sale. Despre specialitatea sa, profesorul Stan spune că s-a schimbat mult faţă de perioada anilor ’90. A trecut de la elucidarea morţilor violente și a expertizelor de traumatisme la studiul cazurilor de genetică medicală (care nici nu exista pe vremea studenţiei sale), influenţa substanţelor psihoactive și, din păcate, la descifrarea a numeroase cazuri de culpă medicală.

Laura Davidescu: Cum ați ales specialitatea Medicină Legală?

Cristian Adrian Stan: Am terminat Facultatea de Medicină din Constanța în anul 1995 și în același an am luat și examenul de rezidențiat. Prima opțiune pe care am avut-o era specialitatea Ortopedie, dar cu punctajul meu nu am mai prins-o și atunci am optat pentru Medicină Legală. Eram puternic impresionat de cariera și viața fraților Minovici deoarece încă de la 13 ani, când am citit prima dată cartea „În slujba vieții și a adevărului” de Paul Ștefănescu, am fost fascinat de complexitatea și misterul ce sunt asociate atât domeniului criminalisticii, cât și medicinei legale. Ulterior am recitit cartea de mai multe ori iar, după 1990, în timpul facultății, am reușit să citesc unele tratate mai vechi de medicină legală, inclusiv cel al profesorului Mina Minovici, care mi s-au părut absolut fascinante. Un alt motiv pentru care am fost atras de această specialitate l-a reprezentat conexiunea aproape organică pe care o are cu Dreptul, în condițiile în care eu cochetasem cu ideea de a deveni avocat în timpul anului III de facultate, când eram student la Medicină.

Laura Davidescu: Care sunt cele mai frecvente tipuri de cazuri întâlnite în activitatea dumneavoastră? S-a schimbat cumva cazuistica față de deceniile precedente?

Cristian Adrian Stan: La începutul carierei mele, cele mai frecvente cazuri medico-legale erau autopsiile unor  cazuri cu morţi violente și expertizele clinice ale unor persoane în viață care prezentau vătămări corporale produse prin mecanism traumatic mecanic (cel mai frecvent agresiuni sau accidente rutiere).De asemenea, mai erau relativ frecvente examinările medico-legale ale victimelor violurilor sau cele efectuate pentru stabilirea stării de virginitate la minore (acestea din urmă fiind cerute mai ales de părinții fetelor). Expertizele pentru cazuri de culpă medicală sau cele pentru determinarea drogurilor reprezentau adevărate rarități atunci, iar genetica judiciară încă nu fusese introdusă în țara noastră.

În prezent, cel puțin la nivelul Institutului Național de Medicină Legală „Mina Minovici” București, cea mai mare parte a activității medico-legale este ocupată de cazurile de malpraxis medical (atât expertize clinice, cât și autopsii), de expertize și noi expertize ale unor cazuri cu documentație foarte voluminoasă (atât medicală, cât și nemedicală, dar care trebuie analizată cu aceeași atenție precum cea medicală), expertize privind starea de influență a substanțelor psihoactive sau a drogurilor în cazul unor conducători auto, expertize ale unor infracțiuni cu caracter sexual asupra copilului mic sau minorilor (inclusiv în cazuri de cyber-pedofilie, abuzuri parentale, infracțiuni sexuale care au loc pe teritoriul altor țări UE, ce au legislație diferită, dar la care victimele vin să fie examinate în România etc.).

Laura Davidescu: Care sunt cele mai mari provocări în Medicina Legală la ora actuală și ce soluții propuneți la unele dintre acestea?

Cristian Adrian Stan: În ultimii ani, cel puțin în România,  medicul legist trebuie să ofere organelor judiciare răspunsuri la situaţii deosebit de complexe, el devenind practic un adevărat magistrat. Dacă se menține tendința actuală, probabil că ne vom ne întoarce la situaţia din anul 1933, când Profesorul Mina Minovici, cu puțin timp înainte de a muri, a obținut ca medicii legiști să fie asimilați judecătorilor.

Marile provocări actuale sunt date de dificultatea din ce în ce mai mare ca medicul legist să-și mențină imparțialitatea și obiectivitatea în activitatea curentă atât din cauza influențelor sociale, cât și și limitărilor tehnice ale laboratoarelor din medicina legală, volumului foarte mare de informaţie pe care trebuie să-l asimileze și apoi să-l sintetizeze chiar și pentru o expertiză obișnuită, faptului că, de multe ori, din cahza multiplelor lacune legislative în domenii conexe atât medicinei legale, cât și altor specialități medicale (cum ar fi malpraxisul sau consumul de droguri la volan), expertul medico-legal trebuie să găsească singur soluții pentru lămurirea unor cazuri complet atipice, la care nu există niciun fel de act normativ  sau procedură de lucru.

Toate acestea, dar și alte situații complet noi ce apar permanent în activitatea curentă, produc o adevărată epuizare a expertului medico-legal, care devine uneori aproape   inert la cerințele organelor judiciare de respectare a termenelor de execuție a lucrărilor medico-legale, chiar dacă îi sunt aplicate amenzi destul de mari pentru depășirea acestor termene.

Soluțiile pot fi teoretice sau practice. De exemplu, în teorie ar trebui adoptată cât mai rapid o lege a malpraxisului care să fie funcțională, dar în practică acest lucru este deosebit de dificil. Atunci, o soluție mai eficientă și mult mai rapidă ar trebui să fie aceea de a se schimba metodologia de efectuare a expertizelor judiciare și extrajudiciare în cazul acuzațiilor de malpraxis, dar pentru asta trebuie schimbată legislația medico-legală actuală. Și acest lucru s-a dovedit a fi, de asemenea, imposibil de făcut în ultimii cinci ani, deși au existat cel puțin patru proiecte de acte normative, deoarece fie proiectele de lege depuse în Parlament nu au fost adoptate fie nu s-a reușit aducerea la un numitor comun a cerințelor ministerelor care beneficiază sau răspund de activitatea medico-legală și ale Consiliului Superior de Medicină Legală (care este forul metodologic și științific coordonator al activității medico-legale din România) cum este cazul unui proiect recent de ordonanță de guvern ce a fost inițiat de Ministerul Sănătății.

Toate acestea, dar și alte situații complet noi ce apar permanent în activitatea curentă produc o adevărată epuizare a expertului medico-legal, care devine uneori aproape  inert la cerințele organelor judiciare de respectare a termenelor de execuție a lucrărilor medico-legale chiar dacă îi sunt aplicate amenzi destul de mari pentru depășirea acestor termene.

Cu toate acestea, în acest moment singura soluție o reprezintă implementarea unei legi moderne a medicinei legale, cu precizarea că legislația actuală datează din anul 2000, între timp fiind schimbate atât Codul Penal și cel Civil, cât și Codurile de Procedură, legislația privind malpraxisul medical, legislația infracțiunilor sexuale, cea a consumului de droguri la volan, cea a expertizelor medico-legale psihiatrice în cazurile civile și multe ale legi ce au implicații majore în activitatea medico-legală.

Laura Davidescu: S-a scris și vorbit mult despre întârzierea cu care vin rezultatele probelor biologice recoltate șoferilor, în special legat de testările antidrog ale Poliției. Ce ne puteți spune despre acest subiect? Este oportun ca testele să fie realizate și în laboratoare independente?

Cristian Adrian Stan: La momentul actual, atât în ceea ce privește examenele de laborator, cât și finalizarea rapoartelor de expertiză medico-legală, există o perioadă destul de mare de timp în care vin rezultatele sau când sunt expediate expertizele. Această latență are multiple cauze, însă cea mai importantă o reprezintă absența unor indicatori de performanță managerială în domeniul medico-legal. Trebuie menționat faptul că activitatea structurilor de medicină legală cuprinde atât elemente de medicină legală clinică și necropsică cât și investigații de laborator specifice cum sunt cele de genetică, toxicologie, biochimie, anatomie patologică la cate se adaugă investigațiile psihologice, cele serologice, antropologice, radioimagistice sau alte investigații paraclinice care sunt efectuate  în laboratoare clinice din spitale.

Problema dozării drogurilor în sângele conducătorilor auto este doar una dintre aceste categorii de analize care necesită o infrastructură foarte bine pusă la punct pentru a se putea respecta atât termenele de efectuare a analizelor, cât și un nivel crescut de credibilitate a rezultatelor oferite justiției.

Cele mai multe laboratoare de toxicologie medico-legală au fost proiectate în urmă cu câteva zeci de ani, când în țara noastră nu exista problema drogurilor decât în mod cu totul excepțional, fiind practic subdimensionate atât din punct de vedere tehnic, cât și al personalului. Mai mult de atât, costurile analizelor nu au fost niciodată evaluate în termeni de raport calitate/preț sau de eficiență tehnică și economică, ceea ceea a permis  ca blocajele activității datorate unor defecțiuni tehnice sau întreruperii lanțului de aprovizionare să nu fie recuperate și, în consecință, să se acumuleze un mare număr de analize de laborator restante.

Un al doilea aspect important îl reprezintă distribuția regională a laboratoarelor de toxicologie și numărul de cazuri alocat fiecăruia. Pentru a putea fi eficiente, acestea trebuie să facă un număr mare de analize de dozare a drogurilor, dar, în același timp, să fie și ușor accesibile pentru echipajele de poliție dintr-o anumită regiune a țării. De aceea, în opinia mea, înființarea de laboratoare pentru dozarea drogurilor în fiecare județ nu va putea rezista economic pe termen lung din cauza costurilor foarte mari de funcționare, ce vor trebui să fie recuperate de la un număr mic sau foarte mic de analize efectuate zilnic, fără a exista posibilitatea amânării acestora dincolo de intervalul de 72 de ore.

În al treilea rând, trebuie garantat un standard de calitate al acestor analize toxicologice, care au implicații foarte importante în justiție. Pentru a se confirma este nevoie de  validitatea rezultatelor în alte țări se utilizează certificarea  ISO specifică laboratoarelor de analize medicale, domeniu în care standardul cel mai înalt îl reprezintă ISO 17025. Dar în lume sunt extrem de puține laboratoare care dețin acest ISO și acelea îl au doar pentru anumite categorii de substanțe psihoactive. O altă metodă de verificare a rezultatelor folosită în unele țări o reprezintă dozarea substanțelor în două laboratoare diferite, în același timp, și apoi compararea rezultatelor. Când există diferențe mari între rezultatele obținute, se reia de la capăt analiza.

În ceea ce privește laboratoarele independente, dacă acestea pot garanta o acuratețe foarte înaltă a rezultatelor la un cost economic rezonabil și posibilitatea reverificării aleatorii a oricărei probe, atunci ele pot reprezenta o alternativă viabilă pentru orice laborator de toxicologie.

Laura Davidescu: Puteți să ne povestiți un caz complex sau memorabil la care ați lucrat și cum l-ați soluționat?

Cristian Adrian Stan: În urmă cu circa cincisprezece ani am efectuat o reexhumare la un caz din provincie care fusese deja autopsiat și exhumat o dată. Era tatăl unui fost magistrat și se suspiciona un omor disimulat în accident rutier. Problema foarte dificilă era reprezentată de faptul că victima prezenta trei fracturi craniene diferite, dintre care una cu înfundare în regiunea temporală stângă (leziune considerată în mod clasic ca fiind produsă prin lovire activă), iar celelalte două erau situate în zona occipitală și se terminau una în cealaltă, ceea ce arăta ordinea producerii celor două leziuni osoase.

Existența a trei fracturi arăta existența a trei momente traumatice, deci era exclusă lovirea victimei de un vehicul aflat în mișcare, urmată de căderea acestuia cu impact cranian occipital. Mai lipsea un moment traumatic, care nu fusese explicat de niciuna din expertizele medico-legale anterioare, ceea ridica o suspiciune întemeiată că mai existase un alt moment traumatic produs anterior accidentului rutier, victima fiind pieton lovit de motoscuter.

În timpul exhumării făcută de mine, după repoziționarea fragmentelor osoase craniene, privind dintr-un anumit unghi am observat că cele două fracturi occipitale aveau formă asemănătoare unei „balamale” și mi-am dat seama că la autopsia inițială nu se fierăstruise complet calota craniană de către autopsier. În momentul în care acesta a tracționat porțiunea superioară a craniului pentru a putea scoate encefalul s-a produs în mod accidental încă o fractură, ce era de fapt un artefact necropsic. Aceasta era cea de-a treia fractură craniană ce nu avea nicio explicație!

De ce mi-a rămas în memorie acest caz? Pentru că prima exhumare fusese făcută de unul din cei mai buni medici legiști din România, care era mult mai experimentat decât mine și care nu reușise să reconstituie mecanismul corect de producere a fracturilor craniene, iar eu am avut puțin noroc și am rezolvat cazul, ceea ce m-a făcut să fiu foarte mândru de reușita mea. Au mai existat și alte cazuri mai mult sau mai puțin celebre care ar putea fi amintite aici, dar acesta mi-a oferit cea mai mare satisfacție. De altfel, cred că sunt singurul medic legist care a făcut o exhumare după o altă exhumare, iar la un alt caz am făcut o exhumare a unui cadavru ce fusese autopsiat de mine, dar aceasta este o altă poveste.

Laura Davidescu: Cum vă mențineți obiectivitatea și echilibrul emoțional când lucrați la cazuri dificile, cu ecou public?

Cristian Adrian Stan: După ce acumulezi o anumită experiență profesională, îți formezi un mod personal de  abordare a cazurilor dificile care au și un ecou public deosebit. În primul rând este esențial să culegi informația profesională corect și complet, adică să identifici și să consemnezi toate leziunile prezentate de corpul victimei. În etapa a doua vor fi analizate elementele obiective ale cazului în conformitate cu modelele de raționament logic specifice domeniului medico-legal și se stabilește modelul cauzal adecvat pentru cazul respectiv. În etapa a treia are loc o analiză reflectivă a cazului, care poate dura chiar și mai multe săptămâni sau chiar luni de zile și în care subconștientul îți readuce în actualitate cazul din când în când, până când concluzia corectă și modul de formulare a acesteia îți vin de la sine în minte. Aceasta este modalitatea corectă de a se rezolva cazurile foarte dificile.

Dacă medicul legist este suprasolicitat datorită unui număr foarte mare de cazuri grele, el va trebui să se grăbească în finalizarea concluziilor, iar rezultatul final oferit justiției nu va mai avea aceeași calitate.

Laura Davidescu: Ce rol joacă tehnologia în medicină legală și cum a evoluat aceasta în ultima perioadă?

Cristian Adrian Stan: Tehnologia evoluează foarte rapid, oferind permanent metode noi de diagnostic și tratament pentru medicina clinică. În medicina legală, evoluția tehnologică are un impact mult mai redus, în primul rând din cauza faptului că autopsia medico-legală nu este permisă mai devreme de 24 de ore după deces, ceea ce face inutile multe investigații din domeniul toxicologic (în special în cazul substanțelor ce se degradează rapid postmortem, cum este marea majoritate a medicamentelor uzuale), biochimice, histopatologice, histoenzimologice, de biologie celulară ori moleculară, deoarece în aceste 24 de ore se produce autoliza celulelor și deteriorarea ireversibilă a acestora, iar testele specifice pentru celulele vii nu mai oferă rezultate valide.

Din acest motiv, majoritatea metodelor moderne de diagnostic medical nu au aplicabilitate practică în patologia medico-legală. În același timp, progresul tehnologic și-a făcut simțită prezența în anumite domenii ale medicinei legale, cum ar fi toxicologia, genetica judiciară sau anatomia patologică, dar aparatele sunt destul de scumpe, la fel și întreținerea acestora și consumabilele, ceea ce face dificilă menținerea unui ritm constant de corelare a activității medico-legale cotidiene cu evoluția tehnică. 

Laura Davidescu: Există mituri comune despre medicina legală pe care ați dori să le clarificați?

Cristian Adrian Stan: Există concepția că medicul legist lucrează doar cu morţii și își efectuează singur autopsiile. Acest lucru nu este adevărat. Cea mai mare parte a activității medico-legale are ca subiect persoanele vii, care au suferit diferite vătămări corporale sau care sunt expertizate medico-legal psihiatric, genetic, toxicologic etc. În ceea ce privește autopsiile, acestea sunt efectuate de un autopsier, iar medicul legist doar consemnează leziunile, efectuează fotografii și întocmește raportul de autopsie, făcând personal mici disecții doar pentru a se lămuri mai bine atunci când consideră necesar acest lucru.

Laura Davidescu: Ce sfaturi ați oferi tinerilor medici care sunt interesați să urmeze o carieră în medicină legală?

Cristian Adrian Stan: Ar trebui să știe în primul rând că vor avea o mare responsabilitate profesională care, în opinia mea, este de multe ori chiar mai mare decât a judecătorului, deoarece de competența și de conștiința medicului legist depinde în mod esențial stabilirea adevărului științific în cazul celor mai grave infracțiuni, și anume a celor împotriva vieții și integrității fizice a persoanei. De aceea, domeniul expertizelor medico-legale în materia dreptului penal trebuie să fie întotdeauna sub coordonarea statului.

Laura Davidescu: Cum se situează specialitatea Medicină Legală față de altele? Cam câți specialiști avem în țară în acest moment? Sunt ei suficienți?

Cristian Adrian Stan: În ultimii ani, specialitatea medicină legală a fost foarte bine luată la examenul de rezidențiat atât datorită respectului social de care se bucură această profesie, cât și salarizării bune și programului de lucru redus (de 6 ore). În acest moment, în România sunt circa 250 de medici legiști care ar putea fi suficienți în condiţiile unei eficientizări a activității medico-legale. Acest lucru implică modernizarea legislației speciale și anume a OG 1/2000 și a actelor subsecvente acesteia.

Laura Davidescu: Cel mai important sfat pe care vi l-ați da dumneavoastră, cel din perioada în care abia terminaserăți rezidențiatul?

Cristian Adrian Stan: Trebuia să am mai multă grijă de mine. Am exagerat cu munca timp de mulți ani și acest lucru a avut repercusiuni. Când eram tânăr, eram convins că voi putea lucre efectiv peste 14 ore pe zi toată viața, inclusiv sâmbăta și duminica,  dar m-am înșelat.

* Mulțumim revistei Viața medicală

Citeşte mai mult despre autopsie, Cristian Adrian Stan, Laura Davidescu, malpraxis medical, medic legist, medicină legală! Pentru condiţiile de publicare pe JURIDICE.ro detalii aici.

Urmăriţi JURIDICE.ro şi pe LinkedIn  WhatsApp  Threads  Google News 

(P) JURIDICE.ro foloseşte şi recomandă SmartBill.